[별지 제19호서식] <개정 2002.9.18>
건설공사기성실적증명(신청)서																											처리기간
																											즉시
신청인	①상호													②대표자
	③영업소소재지													④업종및등록번호
공사내역
⑤공사명												⑦총공사금액										백만원
⑥현장소재지 (번지까지 기재)
⑧공종(건설산업기본법시행규칙 제25조)												⑨				인·허가기관
																인·허가연월일
⑩ 계약 연월		⑪ 착공 연월	⑫ 준공 (예정) 연월	⑬당년도 계약액 또는 이월금액									⑮당년도기성액										⑰당년도기성지급액
				⑭총계약금액									⑯전년도까지 누계기성액										⑱전년도까지 누계지급액
				조	천억		백억	십억	억	천만	백만		조		천억		백억	십억	억	천만	백만		조		천억	백억		십억		억	천만	백만
⑲기타(공사의 규모·공법·공동 도급내역 등)
년도중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.																													수수료
																													없음
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주자(수급인) ·상호 ·법인(주민)등록번호 ·대표자 성명 [인] ·주소 ·전화번호
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))