[별지 제3호서식] <개정 2012.12.5> (앞쪽)
건설업등록증 업종 : 등록번호 : 상호 : 대표자 : 주된영업소소재지 : 법인등록번호(생년월일) :
국적또는		:	등록일자 :
소속국가명
위 자는 「건설산업기본법」 제9조에 따른 건설업자임을 증명합니다. 년 월 일 ○○특 별 시 장 ○○광 역 시 장 ○○특별자치시장 □ ○○도 지 사 ○○특별자치도지사
변경사항
변경일	변경구분			변경내용	기록일 및 기록자(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)
행정처분사항 (시정지시․시정명령․영업정지․과징금․등록말소․과태료)
처분내용		사유		처분기관 (처분일)	기록일 및 기록자 (서명 또는 인)
건설업등록사항의 주기적 신고
신고일	신고수리일		차기 신고기간		기록일 및 기록자 (서명 또는 인)