기술자문위원 신청서(예시)

사진		성 명	0 0 0			생년월일				1900. 00. 00.
		연락처	휴대폰	직장전화		fax		자택전화			e-mail
			010- 0000-0000	063- 8500-0000		063- 8500-000		063- 5800-0000			000000@ naver.com
전문분야 (지원분야)		도로분야 (1개 기입)				세부전공		도로설계, 강구조, 수자원
자격증보유현황		도로 및 공항기술사(전문분야관련)					취득 년월일: 2000. 12. 20
자택주소		전북 익산시 익산대로 52길(남중동) (길 또는 동까지만기입)
직장현황		직장명: 익산지방국토관리청					부서명: 건설관리실
		직위: 대표, 상무, 전무, 조교수, 팀장					담당업무: 기술자문 업무
		주소: 전북 익산시 익산대로 52길 27(남중동352) (전체기입)
학력현황 (대학교 이상기재)		학 사	ㅇㅇ대학교		토목공학과				학위취득년 : 1980
		석 사	ㅇㅇ대학교		00 전공				학위취득년 : 1982
		박 사	ㅇㅇ대학교		00 전공				학위취득년 : 1985
전문분야 관련 주요경력		근 무 처			근무 기간(년)				주요업무
		익산지방국토관리청			1995～2000				도로설계
논문/저서/표창/대외활동 등	구분	발표 논문명/ 저서명/ 표창/현재 대외활동 등(위원활동 관련)
	1	현장타설 콘크리트(대한00학회논문집/ 2000.12)
	2	대전지방국토관리청 기술자문위원
	3	국토교통부장관표장/설계우수자/2012년

2017.  1.  00.

신청인:  0 0 0 (인또는서명)

익산지방국토관리청 기술자문위원회 위원장 귀하